Forløbskoordination - Følge hjem team
Forløbskoordination
- udskrivningsforløb for svage og ældre patienter.
Indsatsen skal skabe overblik og sammenhæng i forbindelse med udskrivning fra sygehus til eget hjem. Forløbskoordinatoren skal sikre en intensiv rehabiliteringsindsats, der vedligeholdes og følges op så tæt på borgerens hjemlige omgivelser som muligt.
Tilbuddet gives til borgere som pga. personlige, sociale eller etniske forhold ikke skønnes i stand til at gennemføre og fastholde behandling eller har en konkurrerende kronisk sygdom.
Når myndighed får besked om indlæggelse fra sygehuset, kan forløbskordinatoren kontaktes. Forløbskoordinatoren etablerer kontakten til borgeren så tidligt i forløbet som muligt med henblik på at kunne tilrettelægge og involvere aktuelle partnere så tidlig i forløbet som muligt.
Der er mulighed for at etablere et "følge hjem team", der sikrer indsatsen for den første tid (dage indtil en uge) i hjemmet - dvs. inddragelse af plejen og/eller sygeplejen.
Forløbskoordinatoren følger og evt. justerer de aftalte ydelser undervejs.
Forløbskoordinatoren afslutter forløbet sammen med borgeren, hvor der evalueres på, om målene er nået, samt hvad der skal ske med borgeren fremover.
Folder om "Følge hjem team".
Kontakt Sund Rebild, hvis du ønsker at vide mere.
12.09.11 vawe